"חיות ורגשות" הרשמה - 16 מפגשים

רקע משפחתי קליני

ויתור סודיות (עבור הילד שעליו ממלאים את הטופס)

אני החתום/ה מטה מוותר/ת בזאת על סודיות מקצועית בנוגע לתוצאות אבחונים ו/או סיכום טיפול שנערכו לבני / בתי ומאפשרת להעבירם ל: • "פסיעות" - יחידה עירונית קהילתית להתפתחות הילד, מעלה אדומים. • בי"ס או מוסד חינוכי ו/או איש חינוך • מרפאת קופת החולים • השירות הפסיכולוגי

• אני מאשר/ת שבני/בתי תשתתף בקבוצה "חיות ורגשות" עם בעלי חיים ב"פסיעות"
• אני מאשר/ת תשלום של 1080 ₪ בעבור קבוצת "חיות ורגשות"                                 
• אני מאשר/ת כי לא אקבל החזר עבור מפגש שבני/בתי הפסידו                                    
• התמונות שישלחו לקבוצת ההורים במסגרת החוג הינו לשימוש אישי בלבד ואין להפיצם
• אני מאשר/ת כי לאחר המפגש השני לא יתאפשר ביטול הרשמה וזיכוי