טופס פניה לטיפול

פרטי הילד

פרטים נוספים

ויתור סודיות (עבור הילד שעליו ממלאים את הטופס)

אני החתום/ה מטה מוותר/ת בזאת על סודיות מקצועית בנוגע לתוצאות אבחונים ו/או סיכום טיפול שנערכו לבני / בתי ומאפשרת להעבירם ל: • "פסיעות" - יחידה עירונית קהילתית להתפתחות הילד, מעלה אדומים. • בי"ס או מוסד חינוכי ו/או איש חינוך • מרפאת קופת החולים • השירות הפסיכולוגי