אישור הורים לטיפול התפתחותי/רגשי- מיועד להורים גרושים בלבד

על כל הורה לחתום על האישור בנפרד
טופס זה מהווה אישור שבנך/ בתך יעברו טיפול רגשי ו/או פסיכולגי ע"י צוות "פסיעות"
 

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

שם ההורה

ת.ז הורה

שם הילד

ת.ז ילד

סמנו את סוג הטיפול

סמנו את סוג הטיפול

התפתחות הילד( ק.תקשורת, ר.בעיסוק,פיזיותרפיה,הדרכת הורים) טיפול רגשי הוראה מתקנת קבוצות

חתימת ההורה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

שלח/י