טופס זה יש למלא לאחר קבלת אישור שיבוץ בצהרון "ניצנים".

לכבוד: חדוה שמואלי - רכזת צהרוני "ניצנים" במעלה אדומים

שם הצהרון:
שם הצהרון: * שדה חובה
כיתה
כיתה * שדה חובה
מין
מין * שדה חובה

אני מצהיר כי (סמן את האפשרות הנכונה):

המגבלה הבריאותית של בני /ביתי היא:
המגבלה הבריאותית של בני /ביתי היא:

בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית יש לפנות:

נא לסמן:
נא לסמן: * שדה חובה
Browser not supported